Project Description

بیمه درمان تکمیلی وکلای دادگستری

تغییر سبک زندگی افراد و عدم تحرک کافی باعث تهدید سلامت افراد جامعه شده است هرچند که پیشرفت های خیره کننده علم پزشکی امیدواری های فراوانی را برای بشر فراهم کرده است اما دریافت خدمات پزشکی و درمانی همراه با هزینه های سرسام آوری است که اغلب تعادل مالی افراد را به چالش میکشد . بیمه تکمیلی درمان راهی مناسب برای مدیریت هزینه های ناگهانی ناشی ازحوادث و بیماری است.

در این راستا صندوق حمایت از وکلا و کارگشایان دادگستری جهت رفاه حال اعضای محترم برای دومین سال متوالی قرارداد همکاری ارایه کلیه خدمات بیمه ای مورد نیاز وکلای محترم را با شرکت بیمه کارآفرین امضا نموده و کارگزاری بیمه سعیدی افتخار اجرای این قرارداد برای هشتمین سال متوالی را برای خود مغتنم میداند.

خرید بیمه نامه
تماس با کارشناس
شرایط ثبت نام
راهنمای دریافت خسارت
موارد خارج از تعهد
اعمال غیر مجاز در مطب
مرکز دریافت خسارت
مراکز طرف قرارداد

شرایط بیمه درمان تکمیلی

1- بیمه شده اصلی مکلف است افراد تحت تکفل خود را بطور همزمان در ابتدای مدت بیمه برای اخذ پوشش معرفی کند. بیمه شده اصلی (آقا یا خانم وکیل دارای پروانه وکالت معتبر) میتواند به تنهایی متقاضی بیمه درمان تکمیلی باشد ولی در صورت اضافه نمودن افراد خانواده، کلیه افراد می بایست تحت پوشش قرار گیرند و امکان انتخابی بودن افراد وجود ندارد.
2- در صورتی که افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی سایر شرکت های بیمه گر قرار دارند ارائه گواهی معتبر از آن شرکت مربوطه الزامی می باشد.
3- فرزندان پسر حداکثر تا 22 سالگی تمام و در صورت اشتغال به تحصیل دانشگاهی حداکثر تا 26 سال تمام و فرزندان دختر تا زمان ازدواج می‌توانند تحت پوشش این قرارداد قرار گیرند.
4- طرح انتخابی برای اعضای یک خانواده می بایست یکسان باشد.
5- اضافه نرخ سنی حذف شده و حق بیمه برای تمامی گروه های سنی یکسان می باشد.
6- داشتن بیمه پایه الزامی نمی باشد.
7- بیمه شدگانی که سال گذشته تحت پوشش بیمه درمان شرکت بیمه کارآفرین بوده اند، میتوانند بصورت پیوسته پوشش بیمه ای خود را تمدید نمایند و مشمول دوره انتظار نیز نمی باشند.
8- متقاضیانی که سال گذشته والدین آنها تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی سایر شرکت های بیمه گر قرار داشته اند (به شرط تایید بیمه گر قبلی و گذشت حداکثر زمان 60 روز از پایان قرارداد) میتوانند بصورت پیوسته والدین خود را تحت پوشش قرار دهند.
9- والدینی که تحت تکفل بیمه شده اصلی میباشند میتوانند از پوشش این بیمه برخوردار گردند. (تحت کفالت بودن والدین منوط به ارائه بیمه پایه یکسان (به تبع بیمه شده اصلی) و یا ارائه حکم دادگاه می باشد).
10- پوشش نوزاد از بدو تولد به شرط اعلام به بیمه گر حداکثر ظرف مدت 20 روز از تاریخ تولد با داشتن مدارک شناسایی صورت می پذیرد. امکان پوشش نوزاد در3 ماه پایانی قرارداد وجود ندارد.
11- بیمه شده مذکری که در طول مدت قرارداد متاهل میگردد میبایست حداکثر ظرف مدت 30 روز از تاریخ ثبت در دفترخانه نسبت به ارائه تصویر صفحات شناسنامه به منظور تحت پوشش قرار دادن همسر خود اقدام نماید در غیر این صورت پوشش همسر از ابتدای قرارداد آتی خواهد بود.
12- مهلت ثبت نام حداکثر تا پایان وقت اداری 31/05/1399 می باشد.
13- متقاضیان محترمی که استان محل فعالت آنها شهر تهران نمی باشد می بایست طبق پروانه وکالت از طریق کانون استان محل فعالیت خود جهت ثبت نام اقدام نمایند.
14- حد نصاب هر کانون حداقل 50 نفر میباشد.

راهنمای دریافت خسارت های درمانی

1- جهت استفاده از خدمات بیمه درمان تکمیلی میتوانید به دو صورت اقدام نمایید:
– درصورت مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت (SOS) میتوانید معرفی نامه بیمارستانی یا پاراکلینیکی را بصورت آنلاین با ارائه کد ملی دریافت نمایید تا به راحتی سهم بیمه تکمیلی بصورت آنلاین با مرکز درمانی تسویه گردد.
– در صورت مراجعه به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد با شرکت (SOS)، و یا عدم استفاده از معرفی نامه میبایست صورتحساب هزینه های انجام شده را جهت دریافت هزینه به واحد بیمه مستقر در کانون یا صندوق حمایت تحویل نمایید.
کلیه هزینه ها براساس تعرفه مصوب وزارت بهداشت و در صورت نداشتن بیمه گر پایه پس از کسر فرانشیز محاسبه و پرداخت می شود.
2- مدارک مورد نیاز جهت پرداخت خسارت پاراکیلینکی: اصل دستور پزشک با مهر پزشک، اصل قبض پرداختی با مهرمرکز مربوطه و کپی جواب خدمات درمانی انجام شده(جواب آزمایش، ام آر آی، سی تی اسکن و…….).
3- مدارک مورد نیازجهت پرداخت هزینه بستری های بیمارستانی و زایمان:
– در صورت استفاده از سهم بیمه پایه در بیمارستان، ارائه اصل پرونده کامل بیمارستانی شامل: اصل صورتحساب، شرح حال، خلاصه پرونده، و ریز صورتحساب دارو و لوازم مصرفی و کپی جواب(گزارش) اقدامات درمانی مندرج در صورتحساب و…. که 10 روز پس از ترخیص از بیمارستان قابل دریافت می باشد.
– در صورت عدم استفاده از سهم بیمه پایه در بیمارستان، ابتدا پرونده کامل بیمارستانی را پس از ده روز از تاریخ ترخیص از بیمارستان دریافت کرده و به بیمه گر پایه مراجعه نمایید.(جهت دریافت سهم بیمه پایه)، سپس کپی برابر اصل شده پرونده را به انضمام گواهی مبلغ واریزی بیمه گر پایه(سهم بیمه پایه) حداکثرظرف 14 روز کاری تحویل بیمه تکمیلی نمایید.
4- جهت دریافت خدمات دندانپزشکی میتوانید با مراجعه به مراکز طرف قرارداد ودریافت معرفی نامه به راحتی از خدمات دندانپزشکی تا سقف تعهدات بیمه نامه استفاده نمایید.
در صورت مراجعه به مراکز غیر طرف قرارداد، به غیر از خدمات جرم گیری، کشیدن دندان و بروساژ، ارائه عگس گرافی قبل و بعد از درمان جهت پرداخت هزینه های دندانپزشکی الزامی میباشد.
5- فرانشیز کلیه تعهدات موضوع این قرارداد 20% می باشد.
6- مهلت تحویل مدارک بیمارستانی حداکثر3 ماه و مدارک سرپایی و پاراکلینیکی حداکثر2 ماه از تاریخ هزینه می باشد. لذا پس از انقضا این مهلت، مدارک عودت شده و شرکت بیمه گر هیچگونه تعهدی درخصوص پرداخت هزینه ها ندارد.
7- تاریخ پوشش قرارداد از 01/05/1399 الی 01/05/1400 می باشد.
8- تمامی شعب شرکت کمک رسان ایران (sos) در سراسر کشور بصورت شبانه روزی در تمامی ایام سال آماده ارائه خدمات به بیمه‌ شدگان گرامی می‌باشند. (معرفی‌نامه بیمارستانی و پاراکلینیکی به صورت 24 ساعته و آنلاین با ارائه کد ملی قابل دریافت می‌باشد)
9- جهت مشاهده مراکز طرف قرارداد (sos) و دریافت نشانی شعب مراکز استانها به وبسایت شرکت کمک رسان ایران به آدرس www.iranassistance.com مراجعه فرمایید.

خسارتهای خارج از تعهد بیمه درمان تکمیلی

هزینه موارد ذیل از شمول تعهد بیمه گر خارج میباشد
1- اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام میگیرد, مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد
2- عیوب مادرزادی، مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر، رفع این عیب جنبه درمانی داشته باشد.
3- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
4- ترک اعتیاد.
5- هزینه های درمانی ناشی از خودکشی و اعمال مجرمانه.
6- هزینه های درمانی ناشی از حوادث طبیعی مانند سیل ، زلزله و آتشفشان .
7- هزینه های درمانی ناشی از جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذیصلاح.
8- هزینه های درمانی ناشی از فعل و انفعالات هسته ای.
9- هزینه اتاق خصوصی ، مگردر موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر.
10- هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال ، مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر.
11- هزینه بستری های بیمارستانی ناشی از جنون، مشکلات عصبی، روانی و روان پریشی .
12- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارد، مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر.
13- جراحی فک، مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
14- هزینه های درمانی مربوط به معلولیت ذهنی و از کار افتادگی کلی.
15- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر، درجه نزدیک بینی ، دوربینی آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم(درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از 3 دیوپتر باشد.
16- کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی و استخدامی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.
17- هزینه های اعمال مربوط به چاقی مانند اسلیو معده، بای پس معده، تعویض مفصل زانو
18- هرگونه هزینه ای که در جدول تعهدات بیمه گر ذکر نگردیده است.

هزینه های اعمال غیر مجاز در مطب

هزینه اعمال ذیل در صورتی که در مطب های پزشکی انجام پذیرند غیر قابل پرداخت میباشند
1- کلیه اعمالی که با بیهوشی عمومی توام باشد.
2- اعمالی که برای اجرای آن باز کردن حفره شکمی ضروری باشد ( از جمله انواع فتق ها).
3- اعمال جراحی روی استخوان های بزرگ و طویل بدن
4- اعمال جراحی داخل قفسه صدری، کاتتریسم قلب و عروق
5- اعمال روی عضلات، اوتار، اعصاب و عروق مگر در موارد اورژانس
6- اعمال جراحی داخل دستگاه تناسلی و ادرار زن و مرد,گذاردن فورسبس و زایمان های طبیعی و غیر طبیعی
7- کلیه اعمال جراحی روی ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه
8- اعمال جراحی استخوانهای فک و صورت و داخل حلق (از جمله شکاف کام و لب شکری، لوزتین و سینوس ها)
9- بیوبسی انساج داخل مری، تراشه، برونش ها، روده ها، مثانه، کبد و طحال
10-عمل کاتاراکت، گلوکوم، پارگی شبکیه، تومورهای حفره چشم و استرابیسم چشم
11- عملیات وسیع گوش داخلی و میانی از قبیل تمانوپلاستی و …
12- عمل جراحی استئو سنتز در شکستگی فکین (OPEN REDUCTION)
13- بیرون آوردن کیست و تومورهای عمیق استخوانی فکین
14- جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی
15- جا انداختن دررفتگی قدیمی مفصل گیجگاهی – فکی
16- عمل جراحی روی عصب دندانی – تحتانی
17- بیرون آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس که مستلزم جراحی سینوس است.
18- رزکسیون کندیل فک
19- عمل جراحی باز در آرج زایگما
20- جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی
21- رزکسیون زبان