یکی از موضوعات بسیار مهم در بیمه تکمیلی، نحوه دریافت هزینه‌های درمانی از شرکت بیمه است. سوالی که ذهن اغلب بیمه گذاران را به خود مشغول می‌کند این است که استعلام و دریافت خسارت بیمه تکمیلی به چه صورت است؟ تفاوت مراجعه به مرکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد چیست؟ چه عواملی بر هزینه درمانی که از بیمه تکمیلی دریافت می‌کنید موثر است؟

همچنین مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی موضوع پیچیده ای است که برای خدمات درمانی مختلف، متفاوت است. آگاهی درباره نحوه دریافت خسارت کمک می‌کند بتوانید به بهترین شکل از بیمه تکمیلی خود استفاده کنید.

عوامل موثر بر دریافت هزینه از بیمه تکمیلی
زمانی که به مرکز درمانی مراجعه می‌کنید چند عامل در هزینه‌ای که باید در آن مرکز بپردازید، موثر است. سهم بیمه‌گر پایه (تامین اجتماعی، سلامت و …)، سقف تعهدات شرکت بیمه، فرانشیز، تعرفه وزارت بهداشت و طرف قرارداد بودن مرکز درمانی با شرکت بیمه، از عوامل مهم دریافت خسارت بیمه تکمیلی است.

سقف تعهدات شرکت بیمه
فاکتور بعدی در دریافت خسارت بیمه تکمیلی، سقف تعهدات شرکت بیمه است. شرکت بیمه هزینه‌های درمان را تا مبلغ مشخصی، پرداخت می‌کند. در نتیجه اگر هزینه درمان شما بیش از مبلغی باشد که شرکت بیمه متعهد شده، مازاد آن را باید خودتان پرداخت کنید. اما اگر هزینه های درمانی کمتر یا برابر با سقف تعهدات بیمه باشد، با کسر فرانشیز، هزینه ها کامل توسط بیمه پرداخت می‌شود.

فرانشیز
فرانشیز عامل موثر بعدی در دریافت خسارت بیمه تکمیلی است. به این معنا که در بیمه تکمیلی، بخشی از هزینه‌های درمان را باید خودتان پرداخت کنید. این درصد در شرکت‌های مختلف، متفاوت بوده و بین 0تا 30 درصد متغییر است.

سهم بیمه‌گر پایه
سومین عامل، سهم بیمه‌گر پایه ( تامین اجتماعی، سلامت و … ) در پرداخت هزینه‌های درمان است. سهم بیمه‌گر پایه (تامین اجتماعی، سلامت و … ) از هزینه ای که بیمه تکمیلی باید پرداخت کند، کسر می‌شود. اگر مرکز درمانی که به آن مراجعه می‌کنید طرف قرارداد با بیمه پایه باشد، سهم بیمه پایه پرداخت می‌شود. اما اگر مرکز درمانی، طرف قرارداد با بیمه پایه نباشد، سهم بیمه‌گر پایه را باید خودتان پرداخت کنید.

البته در موارد استثنایی مثل بستری و جراحی، می‌توانید بعد از پرداخت هزینه‌ها، با مراجعه به سازمان تامین اجتماعی، سهم بیمه پایه را از آن دریافت کنید. اما در موارد دیگر، مثل دندانپزشکی، آزمایش و … در صورت مراجعه به مرکز غیر طرف قراداد با تامین اجتماعی، نمی‌توانید هزینه‌ها را از این بیمه، دریافت کنید. در نتیجه باید سهم بیمه پایه را خودتان پرداخت کنید.

در مواردی لازم است جزو مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی، سندی مبنی بر این که بیمه‌گر پایه سهم خود را پرداخت کرده، به شرکت بیمه تحویل داده شود.